时间:2023-08-03 来源：原创/投稿/转载作者：管理员点击:
三尖瓣反流是一种常见的瓣膜病，可由左心衰竭导致的心肌或瓣膜损伤引起，也可由右心室容积和压力超负荷，或心腔扩张引起。越来越多的研究发现，重度三尖瓣反流与死亡率增加相关。
经导管三尖瓣介入治疗为外科开胸手术禁忌或高危的三尖瓣反流患者提供了新的治疗选择。相比于经导管三尖瓣修复（TTVr），经导管三尖瓣置换（TTVR）的适用人群更广，能更有效地降低反流量，应用前景更广阔。
经导管三尖瓣置换术包括原位经导管三尖瓣置换术和异位经导管三尖瓣置换术。原位经导管三尖瓣置换术是将介入瓣膜经导管植入到自体三尖瓣的解剖位置，置换原有的三尖瓣，在功能上完成三尖瓣的替代，可消除反流，减轻体循环淤血，逆转右心室重构。异位经导管三尖瓣置换术即经导管腔静脉瓣膜植入术，是将介入瓣膜经导管植入到上下腔静脉，以减少静脉反流，减轻体循环淤血，但对逆转右心室重构无作用。
两者之间如何选择，主要取决于预期TTVr能否将反流严重程度降至中度以下甚或更低级别、预期TTVr治疗效果能否持久以及解剖条件是否适合TTVR，外科三尖瓣修复或置换的选择策略可能具有一定参考价值。
具体而言，以下情形可能使得TTVr操作成功率与治疗效果降低，经食道超声心动图质量欠佳（例如其他位置存在机械瓣膜时）也将限制TTVr的实施，这些情况下倘若解剖条件合适可优先选择TTVR：
目前，TTVR开展例数极少，相关并发症的范围尚不清楚，亦缺乏终点事件的标准定义。主要并发症包括：瓣膜锚定不良、传导阻滞、出血事件、瓣膜血栓、术后右心功能恶化等。
瓣膜锚定不良可能是由于选择了非最佳尺寸的TTVR瓣膜或操作时定位释放失败，将造成瓣周漏、瓣膜移位或栓塞、中转开胸干预等不良情况，仔细的多模态影像评估、病例筛选、术前规划和术中操作至关重要。
传导阻滞是由于房室结邻近三尖瓣隔瓣环，受到TTVR瓣膜直接压迫所致，使用EVOQUE或GATE系统进行TTVR以后起搏器置入率达8%~10%，而非径向支撑力依赖的Lux-Valve暂未出现术后置入永久起搏器事件。如何管理TTVR相关传导阻滞面临难题，置入起搏电极导线可能影响TTVR瓣膜功能，无导线起搏器有助于解决问题，但后续产品迭代更新时应考虑如何降低传导阻滞的发生率。
TTVR相关出血事件发生率为8.3%~13.0%，主要与器械入路相关，进一步降低输送系统尺寸有助于解决问题，但这同时涉及改进TTVR瓣膜设计。
瓣膜血栓是另一个重要问题，由于右心系统流速与压力远低于左心系统，瓣膜血栓风险明显更高，如何优化术后抗栓方案将是TTVR成熟推广时所必须解决的问题。
TTVR术后右心功能恶化可能出现在术前右心功能严重受损和/或存在严重肺高压的患者，当反流量显着减少甚或消除以后，右心室后负荷增加，由于右心室对于压力变化更加敏感，可能出现右心衰竭或逆重构不显着，获益受限。多参数综合评估右心室收缩功能以及肺循环血流动力学情况，严格筛选可能获益的患者，有助于避免TTVR术后右心功能恶化。
目前正在研究的器械使用了经胸壁右心房切口、经颈静脉和经股静脉等入路途径。经胸壁右心房切口具有较短的输送路径，能更好地同轴释放瓣膜，但是显着增加肺部并发症与出血风险，延长住院时间，降低获益可能。经静脉途径创伤小，但是面临的挑战是如何将大尺寸的TTVR瓣膜（远大于经导管主动脉瓣甚或二尖瓣）装载进输送系统、极限角度调弯以后送至自体三尖瓣位置、进一步多向调弯实现与三尖瓣瓣环同轴，这对器械设计提出了重大的工程学要求，也可能增加血管并发症风险。
同时，由于三尖瓣瓣环在数字减影血管造影术下缺乏解剖标志，给TTVR瓣膜准确定位带来了困扰，右冠状动脉置入导丝或实时经食道超声心动图引导可能具有帮助。
更重要的是，由于三尖瓣瓣环是非钙化的动态马鞍形结构，周围组织结构具有弹性且较为脆弱，如何选择合适尺寸的TTVR瓣膜并将其稳固锚定密封是难题，现有的器械大多通过夹持自体瓣膜和选择尺寸稍大于瓣环的TTVR瓣膜获得径向支撑力实现锚定密封，国产Lux-Valve创新地利用室间隔锚定键和自体瓣叶夹持实现目的，但是这些锚定机制的长期稳定性尚待验证，三尖瓣瓣环被动维持现有大小可能也不利于右心室逆重构。